โปรแกรมหมอประจำบ้านอัจริยะ: ช็อก (Shock)

[siritidaphon]

โปรแกรมหมอประจำบ้านอัจริยะ: ช็อก (Shock)

ช็อก ในทางการแพทย์ หมายถึง ภาวะที่เนื้อเยื่อต่าง ๆ ทั่วร่างกายได้รับเลือดซึ่งมีสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ อันสืบเนื่องมาจากระบบไหลเวียนของโลหิตล้มเหลวด้วยสาเหตุต่าง ๆ ทำให้อวัยวะสำคัญ ๆ ของร่างกาย เช่น หัวใจ สมอง ตับ ไต ลำไส้ เป็นต้น มีภาวะขาดเลือดและทำหน้าที่ไม่ได้ ซึ่งในที่สุดเกิดภาวะล้มเหลว (failure) ของอวัยวะเหล่านี้จนเป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

มักพบเป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงของการเจ็บป่วยต่าง ๆ ที่มีอาการรุนแรงหรือขาดการดูแลรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่แรก

ผู้ป่วยมักมีประวัติได้รับบาดเจ็บ เป็นโรคติดเชื้อ มีการเจ็บป่วยอื่น ๆ หรือมีการใช้ยามาก่อน

สาเหตุ

สาเหตุมีหลากหลายประการ ขึ้นกับชนิดของช็อก ซึ่งแบ่งเป็น 4 ชนิดใหญ่ ๆ ได้แก่ ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดลดลง (hypovolemic/oligemic shock) ภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจ (cardiogenic shock) ภาวะช็อกจากภาวะอุดกั้นนอกหัวใจ (extracardiac obstructive shock) และภาวะช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (distributive shock) แต่ละชนิดก็อาจมีสาเหตุได้ต่าง ๆ (ดู "ชนิดและสาเหตุของช็อก" ด้านล่าง) ภาวะเหล่านี้ทำให้ระบบการไหลเวียนของโลหิตล้มเหลว ความดันโลหิตต่ำ อวัยวะสำคัญขาดเลือดจนเซลล์ตาย เกิดอาการที่รุนแรงมากมาย

ชนิดและสาเหตุของช็อกที่พบบ่อย

1. ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลือดลดลง อาจมีสาเหตุจาก

    การตกเลือด เช่น เลือดออกจากบาดแผลหรือกระดูกหัก ตกเลือดหลังคลอดหรือแท้งบุตร อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด ไข้เลือดออก เลือดออกในช่องปอดหรือช่องท้อง ครรภ์นอกมดลูก
    การสูญเสียน้ำออกภายนอก เช่น ท้องเดินรุนแรง อาเจียนรุนแรง การใช้ยาขับปัสสาวะมากเกิน ภาวะคีโตแอซิโดซิส หรือน้ำตาลในเลือดสูงรุนแรงในผู้ป่วยเบาหวาน เบาจืด บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก
    การสูญเสียน้ำอยู่ภายในร่างกาย เช่น ไข้เลือดออก กระเพาะหรือลำไส้อุดกั้น ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ภาวะท้องมาน (ascites)

2. ภาวะช็อกจากความผิดปกติของหัวใจ อาจมีสาเหตุจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) ลิ้นหัวใจตีบ (valvular stenosis) หัวใจเต้นผิดจังหวะ

3. ภาวะช็อกจากภาวะอุดกั้นนอกหัวใจ อาจมีสาเหตุจากภาวะหัวใจถูกบีบรัด (cardiac tamponade) ภาวะสิ่งหลุดอุดตันหลอดเลือดแดงปอดอย่างรุนแรง ภาวะปอดทะลุชนิดรุนแรง

4. ภาวะช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว อาจมีสาเหตุจาก

    การแพ้ที่รุนแรง เรียกว่า ภาวะช็อกจากการแพ้ (anaphylactic shock) เช่น แพ้ยา (ที่พบบ่อย คือ เพนิซิลลิน ยาชา) เซรุ่มที่ผลิตจากสัตว์ พิษแมลง (ผึ้ง ต่อ มด) อาหาร (กุ้ง หอย ปู ไข่) เป็นต้น
    ความผิดปกติของระบบประสาท เรียกว่า ภาวะช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock) ที่สำคัญได้แก่ ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ
    โรคติดเชื้อ เรียกว่า ภาวะช็อกจากโรคติดเชื้อ (septic shock) เช่น โลหิตเป็นพิษ ปอดอักเสบ ไทฟอยด์ ถุงน้ำดีอักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบ กรวยไตอักเสบ เยื่อบุมดลูกอักเสบจากการทำแท้ง เป็นต้น พิษของเชื้อโรคจะกระตุ้นให้ร่างกายหลั่งสารเคมีหลายชนิด ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว นอกจากนี้ยังมีผลต่อการทำงานของหัวใจและเลือดออกง่าย (ร่างกายสูญเสียเลือด) ดังนั้น ภาวะช็อกจากโรคติดเชื้อจึงอาจเกิดจากกลไกหลายอย่างร่วมกัน

ผู้ที่มีความต้านทานโรคต่ำ เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน มะเร็ง ตับแข็ง ขาดอาหาร หรือใช้ยาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกชนิดนี้มากกว่าคนทั่วไป

    การใช้ยา ได้แก่ กลุ่มยาขยายหลอดเลือด เช่น ไอโซซอร์ไบด์ (isosorbide) ถ้าใช้เกินขนาดอาจทำให้เกิดภาวะช็อกได้
    ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน (acute adrenal insufficiency) พบในผู้ป่วยโรคแอดดิสัน และผู้ที่ใช้ยาสเตียรอยด์มาเป็นเวลานาน ทำให้เกิดภาวะช็อก เรียกว่า ภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ (adrenal crisis)


อาการ

อาการขึ้นกับสาเหตุ ระยะ และความรุนแรงของโรค

ผู้ป่วยมักมีประวัติและอาการแสดงของภาวะการเจ็บป่วยที่เป็นสาเหตุนำมาก่อน เช่น การบาดเจ็บ เลือดออก อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด (ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร) ท้องเดิน อาเจียน กระหายน้ำ และปัสสาวะบ่อยมาก (เบาหวาน เบาจืด) ปวดท้องรุนแรง (ครรภ์นอกมดลูก) เจ็บหน้าอก (กล้ามเนื้อหัวใจตาย) เป็นไข้จากโรคติดเชื้อ เป็นต้น

ผู้ป่วยที่เริ่มเข้าสู่ภาวะช็อกในระยะแรก ๆ อาจมีอาการไม่เด่นชัด จนกระทั่งระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและอวัยวะต่าง ๆ ขาดเลือดไปเลี้ยง จึงจะปรากฏอาการเด่นชัด

อาการที่พบได้บ่อยก็คือ อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เวียนศีรษะ หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม อาจรู้สึกใจหวิวใจสั่นร่วมด้วย อาการจะเป็นมากเวลาลุกนั่ง จนต้องล้มตัวลงนอนราบ ผู้ป่วยมักมีอาการกระหายน้ำ ปัสสาวะออกน้อย ตัวเย็นและมีเหงื่อออก ริมฝีปากและเล็บเริ่มเขียวคล้ำ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจตื้นและถี่

ต่อมาจะมีอาการซึม สับสน เพ้อ กระหายน้ำมาก ปัสสาวะไม่ออก ผิวหนังซีดคล้ำ ตัวเย็นจัด หายใจหอบ ค่อย ๆ ซึมลงจนหมดสติในที่สุด


ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรดจากการคั่งของกรดแล็กติก กลุ่มอาการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน หัวใจวาย ตับวาย ไตวาย เซลล์สมองตาย


การวินิจฉัย

แพทย์จะวินิจฉัยจากอาการและสิ่งตรวจพบ ดังนี้

ซึม กระสับกระส่าย สับสน หายใจตื้นและถี่ หายใจหอบ มือเท้าเย็นและชุ่มเหงื่อ (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากปัจจัยที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว เช่น โรคติดเชื้อในระยะแรกอาจมีตัวอุ่นและไม่มีเหงื่อชุ่ม)

ชีพจรมักเต้นเบาและเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ยกเว้นบางกรณี เช่น ผู้ป่วยกินยากลุ่มปิดกั้นบีตา

อยู่ก่อน ก็อาจพบชีพจรช้าได้

มักพบไข้สูงในผู้ป่วยที่มีสาเหตุจากโรคติดเชื้อหรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน ส่วนผู้สูงอายุและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำที่ช็อกจากโรคติดเชื้ออาจไม่มีไข้ก็ได้

มักตรวจพบความดันโลหิตช่วงบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอท และแรงดันชีพจร (ความแตกต่างระหว่างความดันช่วงบนกับช่วงล่าง) น้อยกว่า 30 มม.ปรอท เช่น 90/70 หรือ 80/60 มม.ปรอท ยกเว้นในระยะแรกของการเกิดภาวะช็อก หรือภาวะใกล้ช็อก (impending shock) ความดันวัดในท่านอนอาจมีค่าปกติ แต่ชีพจรอาจเร็วกว่าปกติ สามารถทดสอบโดยการวัดความดันและจับชีพจรในท่านั่งเปรียบเทียบกับท่านอน ถ้าความดันช่วงบนในท่านั่งต่ำกว่าท่านอนมากกว่า 10-20 มม.ปรอท และชีพจรในท่านั่งเร็วกว่าท่านอนมากกว่า 15 ครั้ง/นาที ก็แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะใกล้ช็อกเนื่องจากปริมาตรของเลือดลดลง

ผู้ป่วยที่เป็นความดันโลหิตสูงอยู่ก่อน ขณะมีภาวะช็อก ความดันโลหิตอาจพบว่าไม่ต่ำมากนักก็ได้

นอกจากนี้ ยังอาจตรวจพบอาการของโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น จุดแดงจ้ำเขียวในโรคไข้กาฬหลังแอ่น ภาวะซีดจากการตกเลือดหรือครรภ์นอกมดลูก หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือได้ยินเสียงฟู่ (murmur) ของหัวใจ อาการแสดงของโรคคุชชิง ในผู้ป่วยที่ช็อกจากภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน เป็นต้น


การรักษาโดยแพทย์

แพทย์จะให้การดูแลรักษา ดังนี้

แพทย์จะรับตัวผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ทำการค้นหาสาเหตุโดยการตรวจเลือด ปัสสาวะ เอกซเรย์คลื่นหัวใจ และตรวจพิเศษอื่น ๆ และให้การรักษาแบบประคับประคอง เช่น ให้น้ำเกลือนอร์มัลหรือริงเกอร์แล็กเทต ให้เลือด ใส่ท่อหายใจ ให้ออกซิเจน เป็นต้น

ในรายที่ให้สารน้ำแล้วความดันโลหิตยังต่ำ แพทย์จะให้สารกระตุ้นการหดตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือด เช่น โดบูทามีน (dobutamine) โดพามีน (dopamine) หรือ นอร์เอพิเนฟรีน (norepinephrine)นอกจากนี้จะให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ เช่น

    ให้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียต่าง ๆ
    ผ่าตัดผู้ป่วยที่เป็นครรภ์นอกมดลูก
    ให้การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบฉุกเฉิน เช่น การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบัลลูน
    ภาวะช็อกจากต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน ฉีดไฮโดรคอร์ติโซน เข้าหลอดเลือดดำ
    ภาวะช็อกจากอาการแพ้ ฉีดอะดรีนาลิน ไดเฟนไฮดรามีน รานิทิดีน และเมทิลเพร็ดนิโซโลน เข้าหลอดเลือดดำ

ผลการรักษา ขึ้นกับความรุนแรงของโรค และระยะของโรคที่เริ่มให้การรักษา ถ้าสามารถให้การรักษาตั้งแต่ระยะแรกเริ่มในขณะที่มีอาการรุนแรงไม่มาก ก็มักจะได้ผลดีหรือหายเป็นปกติ แต่ถ้าปล่อยให้อวัยวะสำคัญขาดเลือดจนเกิดภาวะล้มเหลว ก็มักจะเสียชีวิต โดยทั่วไปภาวะช็อกที่มีสาเหตุจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย และภาวะโลหิตเป็นพิษ มักมีอัตราตายค่อนข้างสูง


การดูแลตนเอง

หากสงสัย เช่น  มีอาการอ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เวียนศีรษะ หน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ใจหวิวใจสั่น ตัวเย็นและมีเหงื่อออก ริมฝีปากและเล็บเริ่มเขียวคล้ำ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจตื้นและถี่  ควรทำการปฐมพยาบาล และรีบพาผู้ป่วยไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลโดยเร็ว

เมื่อตรวจพบว่าเป็นภาวะช็อก ควรดูแลรักษาและปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ และติดตามรักษากับแพทย์ตามนัด

ในรายที่แพทย์ให้ยากลับไปกินต่อที่บ้าน  ถ้ากินยาแล้วสงสัยเกิดผลข้างเคียงจากยา (เช่น มีลมพิษ ผื่นคัน ตุ่มพุพอง ตาบวม ปากบวม คลื่นไส้ อาเจียน  หรือมีอาการผิดปกติอื่น ๆ) ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด

การปฐมพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก

1. ให้ผู้ป่วยนอนราบ ควรยกขาผู้ป่วยขึ้นสูง (ยกเว้นในรายที่หายใจหอบ) ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายโดยการห่มผ้า ให้ออกซิเจน

2. ถ้าผู้ป่วยมีสติอยู่ ควรพูดให้กำลังใจ อาจให้ดมยาดมด้วยก็ได้ 

3. อย่าให้คนมามุงล้อมผู้ป่วย 

4. ถ้าผู้ป่วยหมดสติ ให้ทำการปฐมพยาบาลเช่นเดียวกับอาการหมดสติ 

5. ถ้าพบสาเหตุของภาวะช็อก ให้การช่วยเหลือเท่าที่จะทำได้ เช่น

    ถ้ามีเลือดออก รีบห้ามเลือดให้หยุด
    ถ้ามีไข้สูง ให้เช็ดตัวด้วยน้ำเย็น
    ถ้ามีรอยฟกช้ำที่สงสัยกระดูกหัก ให้ตรึงส่วนนั้นไว้ไม่ให้เคลื่อนไหว


การป้องกัน

การป้องกันภาวะช็อก สามารถทำได้โดย
 

1. การรักษาอาการเจ็บป่วย (เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ ท้องเดิน ไข้เลือดออก การบาดเจ็บ) ให้ถูกต้องตั้งแต่แรก

2. มีพฤติกรรมสุขภาพในการป้องกันโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะช็อก เช่น โรคหัวใจขาดเลือด การหลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์อย่างไม่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร ระวังการแพ้ยา เป็นต้น


ข้อแนะนำ

ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกโดยตรวจหาสาเหตุไม่ได้ชัดเจน (เช่น ตกเลือด โรคหัวใจ) หรือพบว่ามีไข้สูงร่วมด้วย ควรนึกถึงภาวะติดเชื้อและต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน

สำหรับต่อมหมวกไตบกพร่องเฉียบพลัน (ภาวะต่อมหมวกไตวิกฤติ) เป็นภาวะที่พบได้เป็นครั้งคราว ส่วนน้อยที่เกิดจากโรคแอดดิสัน ส่วนใหญ่เกิดจากการใช้สเตียรอยด์ รักษาโรคในขนาดสูงนานเกิน 1 สัปดาห์ หรือใช้ในขนาดต่ำติดต่อกันเป็นแรมเดือนแรมปี ที่พบบ่อยก็คือ การใช้ยาชุด ยาลูกกลอนที่มีสเตียรอยด์ผสมรักษาตัวเองเมื่อเป็นโรคปวดข้อ (เช่น ข้อเข่าเสื่อม) โรคภูมิแพ้หรือโรคหืด จนเกิดโรคคุชชิง และต่อมหมวกไตฝ่อหรือบกพร่องเรื้อรัง

ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะช็อกเมื่อมีการหยุด (ถอน) ยาทันที หรือมีภาวะเครียด เช่น ติดเชื้อ ท้องเดิน อุบัติเหตุ ผ่าตัด อดอาหารเป็นเวลานาน เป็นต้น ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ มีไข้สูง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน สับสน หมดสติ ความดันโลหิตต่ำ หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีก็อาจเสียชีวิตในเวลารวดเร็ว หากได้รับสเตียรอยด์ฉีดเข้าร่างกายก็จะฟื้นตัวและหายเป็นปกติได้

ดังนั้น เมื่อพบผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกโดยไม่ทราบสาเหตุชัดเจน หรือให้การรักษาแล้วไม่ดีขึ้น ควรคิดถึงโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีประวัติว่ากินยาสเตียรอยด์ ยาชุด หรือยาลูกกลอนอยู่เป็นประจำ หรือตรวจพบลักษณะอาการของโรคคุชชิง เช่น อ้วนฉุ หน้าอูม แขนขาลีบ มีไขมัน (หนอกควาย) ที่หลังคอ เป็นต้น